Městský úřad Náchod
Odbor životního prostředí
Masarykovo náměstí 40
547 01  Náchod

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO ÚZEMNÍHO ROZHODNUTÍ A stavebního povolení k domovní čistírně odpadních vod (do 50 EO) potřebné k takovému vypouštění

[§ 8 odst. 1 písm. c) a § 15 vodního zákona]

1.	Žadatel
Jméno, popřípadě jména, příjmení ........................................................................................
Adresa místa pobytu .............................................................................................................
................................................................................................................................................
Adresa pro doručování ..........................................................................................................
Datum narození..................................
Telefon .........................................
E-mail ..........................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze: □ ano	□ ne

Žadatel jedná
□ samostatně
□ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Název obce ............................................................................................................................
Název katastrálního území ....................................................................................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí ..............................................................
Název vodního toku ..................................................................
Kilometráž výpusti ...................................................................

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Čistírna odpadních vod (název – typ) ...................................................................................
Způsob čištění .......................................................................................................................
Počet napojených EO .....................
Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost) ..................................................................................................................................

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno (max. 10 let) .........................

5.	Údaje o množství vypouštěných vod
max. .................. l/s
max. .................. m3/měs				max. .................. m3/rok
6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod
	„p“	„m“
CHSKCr		........... mg/l			........... mg/l
BSK5			........... mg/l			........... mg/l
NL			........... mg/l			........... mg/l
……….		........... mg/l			........... mg/l
„p“ – 	přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
„m“ – 	maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod

7.	Popis stavby
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

8.	Údaje o místu stavby
Název obce ............................................................................................................................
Název katastrálního území ....................................................................................................

9.	Pozemky, na kterých se stavba umisťuje
Katastrální území	Parcelní číslo	Druh pozemku	

			

			
10.	Druh stavby
□ novostavba
□ změna dokončené stavby		□ změna stavby před dokončením

11.	Předpokládaný termín
zahájení stavby ............................
dokončení stavby ............................

12.	Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno, příjmení, titul ............................................................................................................
Adresa ...................................................................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ............................

13.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele ..............................................................................................
................................................................................................................................................
Sídlo ......................................................................................................................................
IČO ...........................

14.	Orientační náklady na provedení stavby ..........................

15.	Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavby má být použit sousední pozemek nebo stavba □ ano	□ ne

V ......................................... dne …...................		    ...................................................
									podpis(y) žadatele(ů)
Přílohy

 1.	Dokumentace pro vydání společného povolení vypracovaná podle přílohy číslo 8 vyhlášky číslo 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb, v platném znění. Dokumentace se předkládá ve 2 vyhotoveních, v případě souboru staveb ve 3 vyhotovení.
 2.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud nelze tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem. Smlouva o výstavbě nebo rozhodnutí shromáždění vlastníků jednotek přijaté podle zvláštního právního předpisu (je-li stavebníkem společenství vlastníků jednotek).
 3.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
 4.	Stanoviska vlastníků technické infrastruktury k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem.
•	ČEZ Distribuce, a. s. - https://geoportal.cezdistribuce.cz/Geoportal.ses/
•	Česká telekomunikační infrastruktura a.s. - CETIN - https://www.cetin.cz/vyjadrovani-o-existenci-siti
•	GasNet, s.r.o - https://www.gasnet.cz/cs/zadost-o-stanovisko/
•	Vodovody a kanalizace Náchod, a.s. - osobně - http://www.vakna.cz
•	Obec - osobně - kanalizace, vodovod, veřejné osvětlení
 5.	Stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, umístěním a povolením stavby dotčeny.
•	Městský úřad Náchod, odbor výstavby a územního plánování - stanovisko z hlediska územního plánování
•	Městský úřad Náchod, odbor životního prostředí
•	Městský úřad Náchod, odbor výstavby a územního plánování - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Červený Kostelec, odbor výstavby a ŽP - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Česká Skalice, odbor výstavby a životního prostředí - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Hronov, odbor výstavby - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Police nad Metují, odbor výstavby - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Agentura ochrany přírody a krajiny ČR, Regionální pracoviště Východní Čechy, Oddělení Správa CHKO Broumovsko, Ledhujská 59, 549 54 Police nad Metují - http://broumovsko.ochranaprirody.cz/
•	Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotního dohledu, Český inspektorát lázní a zřídel, Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2, IČO 00024341 - 
http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/kontakt_4205_2042_3.html
•	Drážní úřad, sekce stavební - územní odbor Praha, Wilsonova 300/8, 121 06 Praha 2 -
https://www.ducr.cz/cs/potrebuji-si-vyridit/sekce-stavebni/cinnosti-dle-zakona-o-drahach
 6.	Vyjádření správce vodního toku.
•	Povodí Labe, státní podnik, Víta Nejedlého 951, 500 03 Hradec Králové, IČO 70890005 -
 http://www.pla.cz
•	Lesy České republiky, s.p., se sídlem Přemyslova 1106, 501 68 Hradec Králové, IČO 42196451 -
https://ost53.lesycr.cz/
 7.	Plná moc k zastupování.