Městský úřad Náchod
Odbor životního prostředí
Masarykovo náměstí 40
547 01  Náchod

Žádost o povolení k ODBĚRU PODZEMNÍCH vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO ÚZEMNÍHO ROZHODNUTÍ A stavebního povolení KE STUDNI NEBO JINÉMU VODNÍMU DÍLU POTŘEBNÉMU k takovému ODBĚRU

[§ 8 odst. 1 písm. b) a § 15 vodního zákona]

1.	Žadatel
Jméno, popřípadě jména, příjmení ........................................................................................
Adresa místa pobytu .............................................................................................................
................................................................................................................................................
Adresa pro doručování ..........................................................................................................
Datum narození..................................
Telefon .........................................
E-mail ..........................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze: □ ano	□ ne

Žadatel jedná
□ samostatně
□ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2.	Účel odběru podzemní vody
................................................................................................................................................

3.	Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat
Počet měsíců v roce, kdy se odebírá .....................................................................................
prům. .................. l/s					max. .................. l/s
max. .................. m3/měs				max. .................. m3/rok

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno .........................

5.	Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí
Jméno, příjmení, titul ............................................................................................................
Adresa ...................................................................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ............................

6.	Popis stavby
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7.	Údaje o místu stavby a nakládání s vodami
Název obce ............................................................................................................................
Název katastrálního území ....................................................................................................

8.	Pozemky, na kterých se stavba umisťuje
Katastrální území	Parcelní číslo	Druh pozemku	

			

			

9.	Druh stavby
□ novostavba
□ změna dokončené stavby		□ změna stavby před dokončením

10.	Předpokládaný termín
zahájení stavby ............................
dokončení stavby ............................

11.	Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno, příjmení, titul ............................................................................................................
Adresa ...................................................................................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ............................

12.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele ..............................................................................................
................................................................................................................................................
Sídlo ......................................................................................................................................
IČO ...........................

13.	Orientační náklady na provedení stavby ..........................

14.	Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavby má být použit sousední pozemek nebo stavba □ ano	□ ne
Název katastrálního území ....................................................................................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí ..............................................................

V ......................................... dne …...................		    ...................................................
									podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy

 1.	Dokumentace pro vydání společného povolení vypracovaná podle přílohy číslo 8 vyhlášky číslo 499/2006 Sb., o dokumentaci staveb, v platném znění. Dokumentace se předkládá ve 2 vyhotoveních, v případě souboru staveb ve 3 vyhotovení.
 2.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud nelze tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem. Smlouva o výstavbě nebo rozhodnutí shromáždění vlastníků jednotek přijaté podle zvláštního právního předpisu (je-li stavebníkem společenství vlastníků jednotek).
 3.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
 4.	Stanoviska vlastníků technické infrastruktury k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem.
•	ČEZ Distribuce, a. s. - https://geoportal.cezdistribuce.cz/Geoportal.ses/
•	Česká telekomunikační infrastruktura a.s. - CETIN - https://www.cetin.cz/vyjadrovani-o-existenci-siti
•	GasNet, s.r.o - https://www.gasnet.cz/cs/zadost-o-stanovisko/
•	Vodovody a kanalizace Náchod, a.s. - osobně - http://www.vakna.cz
•	Obec - osobně - kanalizace, vodovod, veřejné osvětlení
 5.	Stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních předpisů, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, umístěním a povolením stavby dotčeny.
•	Městský úřad Náchod, odbor výstavby a územního plánování - stanovisko z hlediska územního plánování
•	Městský úřad Náchod, odbor životního prostředí
•	Městský úřad Náchod, odbor výstavby a územního plánování - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Červený Kostelec, odbor výstavby a ŽP - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Česká Skalice, odbor výstavby a životního prostředí - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Hronov, odbor výstavby - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Městský úřad Police nad Metují, odbor výstavby - závazné stanovisko (v případě souboru staveb)
•	Agentura ochrany přírody a krajiny ČR, Regionální pracoviště Východní Čechy, Oddělení Správa CHKO Broumovsko, Ledhujská 59, 549 54 Police nad Metují - http://broumovsko.ochranaprirody.cz/
•	Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotního dohledu, Český inspektorát lázní a zřídel, Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2, IČO 00024341 - 
http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/kontakt_4205_2042_3.html
•	Drážní úřad, sekce stavební - územní odbor Praha, Wilsonova 300/8, 121 06 Praha 2 -
https://www.ducr.cz/cs/potrebuji-si-vyridit/sekce-stavebni/cinnosti-dle-zakona-o-drahach
 6.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí, které obsahuje: 
•	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
•	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
•	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
•	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
•	návrh podmínek, za kterých může být povolení k odběru podzemních voda vydáno, pokud může tento odběr mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy,
•	návrh minimální hladiny podzemních vod, pokud odběr může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod.

 7.	Plná moc k zastupování.