Městský úřad Náchod, odbor životního prostředí				                              L - 4	Masarykovo nám. 40
547 61  Náchod				
						V ......................................... dne ...............................

Věc: Žádost o udělení licence pro výkon funkce odborného lesního hospodáře -
         - právnická osoba

	Žádáme o udělení licence pro výkon funkce odborného lesního hospodáře na základě níže uvedených údajů:

Obchodní jméno, sídlo, právní forma:  ............................................................................................. 

...........................................................................................................................................................
IČ: ............................................. 

Předmět licence: výkon funkce odborného lesního hospodáře podle zákona č. 289/1995 Sb., o lesích (lesní zákon) a právních předpisů vydaných k jeho provedení

Doba, na kterou je licence žádána: .....................................................

Jméno a příjmení, adresa trvalého pobyto, rodné číslo, číslo občanského průkazu odpovědného zástupce právnické osoby:
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

K žádosti dokládám:
1. kopii dokladu o dosažení odborného lesnického vzdělání odpovědným zástupcem (úředně 
    ověřená)
2. popis dosavadní odborné lesnické praxe odpovědného zástupce s uvedením počtu let trvání 
    praxe 
3. výpis z obchodního rejstříku (ne starší 3 měsíců) s uvedením jmen a adres trvalého pobytu  
    statutárních urgánů
4. potvrzení o zaplacení správního poplatku ve výši 200,- Kč

 	Název, IČ:..................................................................................................................
	Sídlo: ............................................................................................................................
	Číslo telefonu: ....................................................
	Podpis odpovědného zástupce, razítko: