Č.j.: .................................................					V Náchodě dne …………………….

Žádost
o vydání vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství

Žádám tímto o vystavení vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství s cizincem.

Žadatel(ka) - občan(ka) ČR
jméno (jména)  a příjmení	:…………………………………………………………………………….
datum a místo narození	:…………………………………………………………………………….
trvalé bydliště			:…………………………………………………………………………….
rodinný stav :	………………………………………	státní občanství ……………………………
předloženy tyto doklady	: RL, ÚL, rozsudek o rozvodu, výpis z EO o místu TP, výpis z EO o osobním stavu, úřední doklad o bydlišti a osobním stavu vydaný v cizině, úřední doklad o správné podobě užívaného příjmení, jiné ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................................………………………………...
Snoubenec - cizinec			
jméno (jména) a příjmení	: ……………………………………………………………………………
datum a místo narození	: ……………………………………………………………………………
bydliště			: ……………………………………………………………………………
státní občanství		: ……………………………………………………………………………
Vydaný doklad   	a) převezmu osobně
			b) zašlete na adresu: 	..........................................................................................
						..........................................................................................
Žadatel(ka) byl(a) poučen(a) o dalším postupu ověření tohoto dokladu pro použití v cizině.

Totožnost žadatele(ky) ověřena dle
OP (CP) č. ………………………..

								...................................................................											podpis žadatele(ky)

Oprávněná úřední osoba: ..........................................................., matrikářka.

								…………………………………………..
									podpis oprávněné úřední osoby		
_________________________________________________________________________________
Správní poplatek ve výši Kč 500,- uhrazen dne: ………………….., č. dokladu: ……………………..
Doklad převzal žadatel osobně dne: ………………….
……………………………………. 
    podpis přebírajícího