Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Městský úřad Náchod
	      	Odbor životního prostředí
	Ulice:	Masarykovo náměstí čp. 40
	PSČ, obec:	547 01  Náchod

Věc:            ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO VYJÁDŘENÍ 
nebo KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA
podle ustanovení § 176 zákona č. 283/2021 Sb., stavební zákon

 I.	Identifikační údaje stavebního záměru 
( druh a účel stavby)
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................

 II.	Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..………................................................................................................................................
Podává-li  žádost  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

 III.	Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:..………................................................................................................................................

 IV.	Údaje o místu stavebního záměru (všechny dotčené pozemky)

obec	katastrální území	parcelní č.	

			

Jedná-li se o více pozemků,  připojují se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:  
 ano         ne

 V.	Údaje o  navrhovaném záměru 
(druh a účel stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, vč. umístění záměru)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

 VI.	Údaje o žádosti, které bude koordinované vyjádření nebo závazné koordinované stanovisko nedílnou součástí: 

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…………..

………………………………………………..
podpis

Přílohy  žádosti o koordinované stanovisko nebo závazné koordinované stanovisko:
	1.	Projektová dokumentace  zpracovaná v rozsahu pro daný účel 	
	2.	Plná moc v případě zastupování stavebníka	
	3.	Samostatná příloha k bodu II. a  IV.  části A.